Πόρισμα για την Λάθος Μετάγγιση Αίματος στο Τζάνειο Νοσοκομείο

Στο επίκεντρο της έρευνας του ΟΔΙΠΥ βρίσκεται η συστημική κόπωση και η υποστελέχωση του προσωπικού, που οδήγησαν σε σοβαρό περιστατικό λάθους μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο. Το πόρισμα εντοπίζει συγκεκριμένες αιτίες που συμβάλλουν σε τέτοια λάθη και παρέχει μια αναλυτική εικόνα της κατάστασης.

Αναλυτική Καταγραφή Λαθών

Στο πόρισμα αναδεικνύονται οκτώ κρίσιμα λάθη που συνέτειναν στο συγκεκριμένο περιστατικό. Τα κυριότερα από αυτά περιλαμβάνουν:

• Ανθρώπινος παράγοντας: Καθώς η υπερκόπωση και ο υψηλός φόρτος εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού μπαίνουν στην εξίσωση, η πιθανότητα λαθών αυξάνεται σημαντικά.
• Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση του προσωπικού: Η έλλειψη ενός κατάλληλου εκπαιδευτικού πλαισίου δυσχεραίνει την ικανότητα των εργαζομένων να εκτελούν σωστά τις διαδικασίες.
• Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων: Η σύγχυση ρόλων μεταξύ νοσηλευτών μπορεί επίσης να οδηγήσει σε επικίνδυνες καταστάσεις.
• Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο: Ιδιαίτερη σημασία έχει η τήρηση του καθορισμένου πλαισίου, το οποίο φαίνεται ότι παραβιάστηκε.
• Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης: Ένα θεμελιώδες βήμα στη διαδικασία μετάγγισης που δεν τηρήθηκε σωστά.
• Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης: Η χρήση του αριθμού κλίνης για την ταυτοποίηση του ασθενούς είναι μια επικίνδυνη διαδικασία.
• Βλάβη εξοπλισμού: Προβλήματα στον εξοπλισμό ταυτοποίησης συνέτειναν στον κίνδυνο λάθους.
• Κόπωση του προσωπικού: Η συνεχής πίεση αυξάνει την πιθανότητα ανθρώπινων λαθών, επηρεάζοντας άμεσα την υγειονομική περίθαλψη.

Ακολούθως, το Υπουργείο Υγείας ανακοίνωσε ότι θα προχωρήσει σε αυστηροποίηση του πρωτοκόλλου μετάγγισης, προσθέτοντας περισσότερες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή παρόμοιων λαθών στο μέλλον.

Δήλωση Υπουργού Υγείας

Ο Υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, χαρακτήρισε την κατάσταση ως «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και υπογράμμισε την ανάγκη δημιουργίας ενός νέου και πιο αυστηρού πλαισίου για τις διαδικασίες μετάγγισης. «Αν είχε τηρηθεί το πρωτόκολλο, ίσως το περιστατικό να είχε αποφευχθεί», δήλωσε χαρακτηριστικά αναφερόμενος στην ανάγκη για έναν εποπτικό έλεγχο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Η κατάσταση αυτή υπογραμμίζει την επείγουσα ανάγκη για αλλαγές στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, προκειμένου να διασφαλιστεί η ασφάλεια των ασθενών και η αριστεία στην παροχή υπηρεσιών υγείας.